Patologia - Aula 03 (Sepse)

 Objetivos de aprendizagem:

1) Conhecer o protocolo FAST e identificar indicações de uso 

2) Identificar os métodos de imagem na abordagem patologias que cursam com Sepse 

3) Aprender a definição de sepse, choque séptico, SIRS, MODS

4) Identificar as principais patologias que cursam com  sepse, choque séptico, SIRS, MODS

5) Compreender a epidemiologia, quadro clínico, fisiopatologia, fatores de risco, alterações macroscópicas, microscópicas e complicações das patologias discutidas na prática

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Caso 1:

J.M., 7 anos, sexo feminino, apresenta diagnóstico de LES há 2 anos (10 de 11 critérios da ACR). Apresenta frequentes exacerbações com pulsos de metilprednisolona. Apresenta uso crônico de prednisona 2 mg/Kg/dia. Possui infecções respiratórias repetidas e uma sorologia positiva para CMV.

Vem para consulta com dor em flanco esquerdo há 1 dia. 

MEG, taquicárdica, taquipneica, hipotensa, afebril. Esplenomegalia à palpação abdominal. 

Anemia, leucopenia e acidose metabólica ao exame laboratorial.

US: Imagens nodulares heterogêneas.

Evoluiu com convulsões.

Hipótese diagnóstica: CHOQUE SÉPTICO/TUBERCULOSE ESPLÊNICA

MACROSCOPIA

Congestão e infarto

MICROSCOPIA

Diagnóstico final: Linfohistiocitose hemofagocitica

Caracterizada por febre alta, hepatoesplenomegalia, citopenias, níveis altos de ferritina,  aumento da proliferação e ativação de macrófagos com hemofagocitose.

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1) O que é choque?

Incapacidade de atender às necessidades metabólicas celulares devido ao volume inadequado de sangue ou plasma circulante.

Causas de choque:

Hipovolêmico: perda maciça de sangue ou volume plasmático (hemorragia, queimaduras, vômitos intensos ou diarreia, anafilaxia) 

Cardiogênico: incapacidade do coração de bombear sangue 

        - falha intrínseca (por exemplo, infarto, arritmia, cardiomiopatia) 

        - fatores externos (por exemplo, tamponamento cardíaco, embolia pulmonar, pneumotórax hipertensivo) 

Séptico: é definido como sepse com hipotensão refratária à reposição volêmica e anormalidades de hipoperfusão.

MACROSCOPIA do choque:

Edema e/ou hemorragia de tecidos moles --- Derrames serosos 

    - Cérebro: Edema cerebral difuso + uncal ou cerebelar hérnia 

    - Pulmões: firme, pesado, úmido ‡ hemorragia, líquido espumoso nas vias aéreas 

    - Coração: Petéquias epicárdicas e/ou endocárdicas, isquemia subendocárdica aguda 

    - Fígado: Superfície de corte manchada (aparência de "noz-moscada")

    - Pâncreas: saponificação de gordura 

    - Trato gastrointestinal: petéquias serosas e mucosas, erosões mucosas 

    - Rins: palidez cortical com congestão medular 

Os pulmões ficam volumosos, de cor vinhosa escura e pesados.  Praticamente não há ar nos alvéolos. A consistência é maior que a do pulmão normal, mas menor que na pneumonia lobar.

MICROSCOPIA do choque:

    -Cérebro: alteração hipóxica das células nervosas, cerebrite (sepse) 

    -Coração: isquemia subendocárdica (isquemia por demanda) 

    -Pulmões: edema alveolar, congestão capilar, dano alveolar difuso 

    -Fígado: necrose hemorrágica centrolobular, colestase canalicular ou ductal, esteatose 

    -Trato gastrointestinal: hemorragias submucosas, erosões ou ulcerações o Rins: necrose tubular aguda, cilindros pigmentados

2) O que é SIRS (Síndrome da resposta inflamatória sistêmica)?

ativação sistêmica da resposta imune inata, independentemente da causa.

Manifestada clinicamente como:

    (!) 2 ou mais dos seguintes 

        1.  Temperatura > 38°C ou < 36°C

        2.   Frequência cardíaca (HIR) > 90 batimentos/min; 

        3.   Frequência respiratória > 20 respirações/min ou PaCO2 < 32mmHg);

        4. Glóbulos brancos (contagem de leucócitos > 12.000/L ou < 4.000/ML ou bandas de 10% 

3) O que é Sepse?

Infecção provável ou documentada mais manifestações de SIRS

Sepse grave é definida como sepse associada a disfunção de órgãos, hipotensão (pressão arterial inferior a 90 mm Hg ou redução superior a 40 mm Hg em relação ao valor basal) ou anormalidades de hipoperfusão (incluindo acidose láctica, oligúria ou alteração do estado mental) .

4) O que é FMO (Falência múltipla de órgãos)?

Disfunção fisiológica de ≥ 2 órgãos ou sistemas fisiológicos não diretamente relacionada à causa primária do choque. (1) respiratório, (2) cardiovascular (3) renal (4)hepático (5) hematológico e (6) neurológico

MODS (Multiple Organ Disfunction Score):

 

Radiologia Aula 2 - TCE

 Objetivos de aprendizagem:

1) Compreender a imagem do Traumatismo Crânio-encefálico (TCE) : efeitos primários e secundários

2) Compreender a fisiopatologia e histopatologia do Traumatismo Crânio-encefálico (TCE) 

3) Características da hemorragia intracraniana nos exames de Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética.

4) Compreender o preenchimento da Declaração de óbito de morte neonatal e infantil

Casos vistos na radiologia: Hematoma subgaleal, Pneumocrânio após afundamento, Hematoma epidural, Hematoma subdural, Hematoma subaracnóide, Shaking baby, Lesão Axonal Difusa, Contusão Corticossubcortical, Herniações.

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Vídeoaula de Radiologia.

Quando solicitar Tomografia pós-TCE?

- Crianças abaixo de 2 anos

- Idosos (Maior que 60 ou 65 anos)

- Glasgow < 15

- Desmaio pós trauma

- Vômitos

- Afundamento do crânio

- Impossibilidade de acompanhamento clínico

Janelas do TC de crânio:

HEMATOMAS

 Hematoma Subgaleal

Pneumocrânio pós fratura com afundamento

Sinal do Monte Fuji

Hematomas epidural, subdural

Epidural - Pulsa com força. Artéria meníngea média é a mais atingida. Nesses acidentes, é muito comum que haja um período de lucidez. Muito rápida a herniação. Sinal do limão siciliano.

Subdural - Veia. A veia escorre, não tem força. Classicamente, hematoma subdural haverá o sinal da banana ou da lua crescente.

Caso 1:

Criança de 6 meses de vida, queda da cama há 12 horas; Evolui com leve sonolência.

Hematoma epidural, sinal do limão siciliano. Fratura da calota craniana. Perceber que dentro do hematoma há uma área hipodensa: Sinal do redemoinho, que indica turbilhonamento do sangue devido pressão de artéria. Artefato de fluxo sanguíneo, deve ser operado logo.

Caso 2:

Hematoma subdural à esquerda é recente, à direita, antigo. Caso de queda em idosos.

Caso 3:

Shacking baby - Contusão intraparenquimatosa em região frontal, parietal. Hemorragia subaracnóidea. Lesão do golpe e contragolpe. 

Caso 4:

Paciente que estava dirigindo carro, capotou 3x, bateu no poste e entrou em coma.

Exame está "normal". Deve-se excluir exame toxológico.

A Lesão Axonal Difusa é microscópica. É um diagnóstico de exclusão em que o paciente virá com o exame de imagem normal. Alguns casos, você consegue ver na sequência SWI alguns focos marcados de sinal com hemossiderina.

Caso 5:

Paciente leva uma "paulada" na cabeça, fica inconsciente. 

A contusão Corticossubcortical é semelhante ao "shaking baby". Além de ter a fratura do osso frontal, há sangue intraparenquimatoso.

Caso 6:

Existe líquor perto do crânio no trauma (figura esquerda). Quando é visto sangue próximo das cisternas na TC sem contraste, deve-se pensar em ruptura de aneurisma (duas figuras à direita). Hemorragia subaracnoide!

Caso 7:

Lembrar das herniações. No contexto do trauma, hérnia acontece devido fratura, saindo encéfalo para fora do crânio. É grave e deve ser corrigida o quanto antes. A herniação cerebelar é a mais comum

Além da medula, há cerebelo saindo pelo forame magno, havendo compressão do bulbo e, por conseguinte, parada respiratória. Óbito quase que imediato do paciente.

Patologia Aula 02 (TCE + Declaração de Óbito neonatal)

Objetivos de aprendizagem:

1) Compreender a imagem do Traumatismo Crânio-encefálico (TCE) : efeitos primários e secundários

2) Compreender a fisiopatologia e histopatologia do Traumatismo Crânio-encefálico (TCE) 

3) Características da hemorragia intracraniana nos exames de Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética.

4) Compreender o preenchimento da Declaração de óbito de morte neonatal e infantil

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O tipo de hemorragia irá depender do vaso atingido, podendo ser do tipo:

1) Epidural - Geralmente associado a uma fratura de crânio (em adultos); desenvolvendo rapidamente sintomas neurológicos que requerem intervenção.

2) Subdural - O nível de traumatismo pode ser leve; os sintomas neurológicos evoluem lentamente, muitas vezes com um atraso após a lesão

3) Subaracnoide - Início súbito de forte dor de cabeça, muitas vezes com rápida deterioração neurológica; uma lesão secundária pode surgir devido ao vasospasmo

4) Intraparenquimatoso - Envolvimento seletivo das cristas dos giros onde o cérebro entra em contato com o crânio (pontas frontal e temporal, superfície orbitofrontal)

Caso 1:

Um bebê de seis meses foi levado ao departamento de emergência pelo namorado  da mãe, que argumentava que o bebê “não estava agindo normalmente”. Ao ser  interrogado, o namorado da mãe afirmou que, momentos antes, ainda no mesmo  dia, enquanto a mãe do bebê estava no trabalho, o bebê “rolou e caiu da mesa de  trocar fraldas”. Após alimentá-lo, o cuidador afirmou “ter colocado o bebê para  dormir”. Decorridas várias horas, ele encontrou o bebê irresponsivo. Na sala de  emergências, constatou-se que o bebê estava embotado e sem sinais externos de  traumatismo.

Um exame de TC da cabeça foi solicitado

Apesar da intervenção médica, o bebê morreu após 12 horas, na unidade de terapia  intensiva neonatal. A avaliação neuropatológica revelou os achados mostrados na  Figura a seguir

A reflexão da dura-máter revelou hemorragia subdural aguda e edema cerebral difuso. Hemorragias retinais agudas também foram observadas.

Síndrome do bebê sacudido

Caso 2:

Mulher, 32 anos, escorrega na banheira em casa e cai  para trás, batendo a cabeça. Foi levada ao setor de emergência, onde revela uma área discretamente edemaciada e avermelhada com 3 cm na região occipital. Ela pode ser  acordada, mas está sonolenta. Não há déficits  motores nem sensitivos. Não há papiledema.  Realiza TC de crânio. É mais provável observar hemorragia aguda em qual dessas localizações? 

a) Base da Ponte

b) Espaço epidural

c) Lobo frontal inferior

d) Putame

Lesão do tipo contragolpe - Cabeça em movimento se choca contra um objeto e a força é transmitida para o lado oposto da cabeça.

Caso 3:

Uma grande contusão de contragolpe é mais provável de ser encontrada em  qual dos seguintes cenários?

a) Homem de 18 anos que foi atingido na cabeça por um taco de beisebol (lesão maior)

b) Homem de 30 anos com histórico de trissomia 21

c) Mulher de 44 anos que bateu a cabeça em uma árvore enquanto esquiava e  ficou lúcida por 30 minutos antes de desmaiar (Hemorragia epidural)

d) Homem de 55 anos que caiu de uma escada, atingindo o crânio occipital

e) Mulher de 80 anos com declínio progressivo da memória nos últimos 10 anos  que recentemente caiu da cama em uma casa de repouso (hematoma subdural)

Caso 4:

Uma mulher de 72 anos de idade tropeça em um caminhão de brinquedo deixado pelo neto no topo de um lance de escadas e cai escadaria abaixo. Ela não perde a consciência. Cerca de 36h mais tarde, desenvolve cefaleia e confusão, sendo levada ao setor de emergência. No exame físico, ela está consciente e apresenta uma contusão no couro cabeludo na região occipital. Entre as seguintes, qual é a localização mais provável de uma hemorragia intracraniana nessa paciente?

a) Pontina

b) Subaracnóidea

c) Núcleos da base

d) Epidural

e) Subdural - Frequentemente associado ao intervalo lúcido, frequentemente procedidos de golpes. - Artéria meníngea média

Caso 5:

Um homem de 55 anos de idade subitamente perde a consciência enquanto dirigia seu caminhão, mas está em baixa velocidade e para sem colisão. Chegam os paramédicos, mas não conseguem acordá-lo. No exame físico, observa-se papilema bilateral. Não há movimentos espontâneos. A figura exibe o aspecto macroscópico do cérebro na necrópsia. Qual é a afecção subjacente que mais provavelmente resultou nessa lesão?

a) Tromboembolismo

b) Carcinoma metastático

c) Esclerose múltipla

d) Hipertensão sistêmica

e) Alcoolismo crônico

As hemorragias dentro do cérebro são causadas por:

1. Hipertensão e outras doenças que causam lesão na parede vascular

2. Lesões estruturais (mal formações arteriovenosas e Cavernosas)

3. Tumores

Caso 6:

Homem, 40 anos, pugilista desde 18 anos com quadro de comportamento violento, depressão e apatia. Baseado na história clínica e imagem a  seguir, responda qual a macroscopia do cérebro que  representa o caso clínico em questão (Direito ou  esquerdo) ?

imunocoloração beta-amiloide do neocórtex mostrando placas amiloides difusas frequentes.

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DECLARAÇÃO DE ÓBITO NEONATAL

(UNESP 2022) O conceito de nascido vivo refere-se à expulsão ou extração completa do corpo da mãe de um produto de concepção:

A) Que, depois da separação, respire e apresente dois outros sinais de vida.

B ) Com sinal de vida, desde que o cordão umbilical esteja cortado ou desprendida a placenta.

C ) Com sinal de vida e peso igual ou superior a 500 gramas, ou estatura igual ou superior a 25 centímetr

D ) Com sinal de vida, independentemente da duração da gravidez

(UNESP 2019) Em relação à Declaração de Óbito, documento-base do Sistema de Informações sobre Mortalidade do Ministério da Saúde, é correto afirmar que

A ) não poderá ser objeto de cobrança, mesmo em se tratando de paciente particular a quem o médico não vinha prestando assistência.

B ) deverá ser emitida quando uma criança nascer viva e morrer logo após o nascimento, independentemente da duração da gestação e do tempo que tenha permanecido viva.

C ) não deverá ser emitida em óbito fetal, se a gestação teve duração inferior a 28 semanas.

D ) deverá ser emitida em óbito fetal ou quando uma criança nascer viva e morrer logo após o nascimento, independentemente da duração da gestação.

(UNESP 2018) Declaração de Óbito deve ser emitida:

A) Quando a criança nascer viva e morrer logo após o nascimento, independentemente da duração da gestação

B) em todos os óbitos, à exceção das mortes por causa externa, em que será emitido documento de uso exclusivo do Instituto Médico Legal.

C) quando a criança nascer viva e morrer, dependentemente do tempo que tenha permanecido viva, se o peso dela for igual ou superior a 500 gramas.

D) no óbito fetal, independentemente da duração da gestação

Caso 1:

(UFRJ- 2023) Mulher primigesta , apresentou dor em baixo ventre e hemorragia transvaginal. Três horas depois evoluiu para abortamento espontâneo , sendo submetida a curetagem na 15 semana de gestação em regime ambulatorial. Três dias depois apresentou um quadro séptico, permanecendo internada por treze dias , período que foi infectada pelo COVID-19. Evoluiu com insuficiência renal , coma e óbito. No prontuário constava que seu filho apresentou hipóxia intra-uterina  e prematuridade extrema . Pode-se afirmar que a causa do óbito que deve constar da declaração de óbito (D.O) para a mãe e seu filho deve ser respectivamente:

a) Aborto espontâneo / não possui DO

b) COVID-19 /  não possui D.O

c) COVID-19 / Prematuridade extrema

d) Aborto espontâneo/ Prematuridade extrema

Caso 2:

Recém-nascido, masculino, 15 dias veio a óbito

teste laboratorial para COVID-19 positivo

mãe positiva que sobreviveu

a) Insuficiência respiratória do recém nascido

b) Infecção por COVID-19

c)

d)

Parte II:

Caso 3:

Recém-nascido, masculino, 15 dias veio a óbito

teste laboratorial inconclusivo para COVID-19

Mãe positiva que sobreviveu

a) Insuficiência respiratória do recém nascido

b) Suspeita de infecção por COVID-19

c)

d)

Parte II:

Caso 4:

Gestante deu entrada na emergência com história de “8 meses de gestação”, não fez pré-natal; pés e pernas muito inchadas, cefaleia intensa há 5 dias; há mais ou menos 8 ou 10 horas, não responde às perguntas feitas e  teve convulsões. Ao exame físico, além de edema de membros inferiores

(+++) apresentava pressão arterial 280 X 145 mm Hg, taquicardia e

mucosas secas. Não reage a estímulos.

Feito diagnóstico de toxemia gravídica e, à ausculta fetal, batimentos  cardíacos pouco audíveis. Enquanto preparava medicação de urgência, ocorreu a morte da mulher. Feita cesárea pós-mortem; porém o produto, de 2.300 gramas, estava morto.

a) Anóxia intra-útero

b) Eclâmpsia materna

c) 

d) 

Parte II: Cesárea pós-mortem

Caso 5:

Gestante normal, tendo feito pré-natal rotineiro. Há 2  dias foi ao Posto de Saúde para consulta normal de pré-  natal e o médico a encaminhou,urgente, ao hospital, pois  “não estava ouvindo o bebê”. Apesar disso,veio somente  hoje e, ao exame, não se auscultavam os batimentos  fe_x0002_tais. Feita cesárea: feto morto, com várias  circulares bastante apertadas de cordão umbilical. Peso:  3000g.

a) Anóxia intra-útero

b) Circulares do cordão umbilical

c)

d)

Parte II: Feto com 3000g

Caso 6:

Criança , 10 anos apresentou sarampo e           teve como complicação broncopneumonia.

a) Broncopneumonia

b) Sarampo

c)

d)

Parte II:

Caso 7:

Membranas rompidas prematuramente com trinta e três  semanas de gestação. Desenvolvimento de infecção  intra-uterina. A Mãe entrou em trabalho de parto cinco  dias após a ruptura das membranas. O feto faleceu neste  período.

a) Infecção intra-uterina

b) Membranas rompidas

c)

d)

Parte II:

Caso 8:

Masculino, 7 meses.. Há 10 dias, choro mais ou  menos contínuo, febre, não medida pela mãe.Foi  medicada pelo farmacêutico com aspirina para  dor de ouvido.

Passou por médico que diagnosticou otite média  aguda, orientando para paracentese, por  especialista, que não foi feita.

Há 2 dias, pescoço duro, convulsão, febre elevada.

Ao exame físico- temp 39o. C, rigidez de nuca,

desidratação, pulmões limpos.

ORL- otite média bilateral, líquor purulento.

Óbito após 5 horas de internação, logo em

seguida à crise convulsiva.

a) Meningite purulenta

b) Otite média

c)

d)

Parte II: