Patologia - aula 01 (Morte súbita - Aneurisma aorta abdominal, dissecção da aorta e ruptura ventricular)

Objetivos de aprendizagem:

1) Aprender a definição de morte súbita

2) Identificar as principais causas de morte súbita de origem cardiovacular, respiratória, sistema nervoso central , maligna, gastrointestinal , renal e morte súbita infantil

3) Compreender a epidemiologia, quadro clínico, fisiopatologia, fatores de risco, alterações macroscópicas, microscópicas e complicações das patologias discutidas na prática

4) Compreender a definição de morte materna

5) Aprender o preenchimento de Declaração de óbito de morte materna

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1) Aprender a definição de morte súbita 

Morte súbita é definida como uma morte não esperada que ocorre em 1 a 24 horas do início dos sintomas. (OMS)

Se testemunhada, a morte súbita inesperada que, ocorre dentro de 1 hora do início dos sintomas, já nos  casos  não  testemunhados,  a  definição costuma  ser  expandida  para  incluir  mortes inesperadas que a pessoa estava reconhecidamente bem nas 24 horas precedentes.

2) Identificar as principais causas de morte súbita de origem cardiovacular, respiratória, sistema nervoso central , maligna, gastrointestinal , renal e morte súbita infantil

3) Compreender a epidemiologia, quadro clínico, fisiopatologia, fatores de risco, alterações macroscópicas, microscópicas e complicações das patologias discutidas na prática

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

Epidemiologia

Ocorrem mais frequentemente em homens tabagistas e raramente desenvolvem-se antes dos 50 anos de idade. 

Quadro clínico

-Pulsação em abdome

Fisiopatologia

O aneurisma de aorta abdominal resulta da degradação da membrana extracelular (MEC) mediada por enzimas proteolíticas liberadas por infiltrados inflamatórios nas lesões ateroscleróticas. Por causa desta combinação de efeitos, a média sofre degeneração e necrose, o que resulta em adelgaçamento da parede arterial.

Fatores de riso

Tabagismo, idade > 50 anos, genética, sexo masculino.

Alterações macroscópicas

Alterações microscópicas

H&E de um aneurisma de aorta abdominal depois da rotura. Há uma ruptura visível ao longo da túnica média, com significativa deposição de fibrina ao longo das margens da dissecção. A diminuição da densidade das células musculares lisas na túnica média também pode ser observada.

H&E do tecido de um aneurisma de aorta torácica. Necrose medial cística com significativa perda da lamela elástica e células musculares lisas ao longo da túnica média. O acúmulo de matriz extracelular mucóide intralamelar também pode ser percebido.

Complicações

-Obstrução de um vaso ramificado da aorta

-Embolia de material ateromatoso ou trombo mural

-Impacto em estruturas adjacentes

-Massa abdominal que simula tumor

-Ruptura na cavidade peritoneal ou nos tecidos retroperitoneais, levando a hemorragias graves.

RUPTURA VENTRICULAR

epidemiologia

Três locais significativos de ruptura ocorrem rotineiramente e incluem a parede livre do ventrículo esquerdo, o septo ventricular e o músculo papilar.

quadro clínico

A ruptura ventricular em sua maioria leva ao hemopericárdio, que por sua vez leva ao tamponamento cardíaco, que vai apresentar a tríade de beck - sons cardíacos abafados, diminuição da pressão arterial e dilatação das veias do pescoço.

fisiopatologia

O sangue do coração sai do ventrículo esquerdo com a pressão sistêmica e rapidamente preenche o saco pericárdico. As pressões do sangue ao redor impedem o relaxamento do coração para o enchimento com sangue venoso. O sangue no pericárdio também comprime as veias que entram no coração, diminuindo também o enchimento. Portanto, o coração fica praticamente vazio e comprimido, provocando a ausência suprimento sanguíneo para o corpo (em especial o cérebro) e o rápido colapso. Se a circulação não for restaura- da, isso pode levar à morte. 

fatores de risco

 Infarto do miocárdio, idade avançada (> 60 anos), sexo feminino e uma história médica de hipertensão sistêmica. Infartos do ventrículo esquerdo anterior são mais prováveis de romper.

alterações macroscópicas

 Transecção do coração mostrando a ruptura ventricular. A seta indica o local de ruptura, e a estrela, o hemopericárdio. 

microscópicas

Visão microscópica do local da ruptura (seta)

complicações

Tamponamento cardíaco

DISSECÇÃO DE AORTA

epidemiologia

(1) homens entre 40 e 60 anos de idade com histórico familiar de hipertensão (mais de 90% dos casos)

(2) pacientes jovens com anormalidades no tecido conjuntivo que afetam a aorta (p. ex., síndrome de Marfan). 

As dissecções também podem ser iatrogênicas (p. ex., complicação de canulação arterial durante cateterismo diagnóstico ou bypass cardiopulmonar).

quadro clínico

Início súbito de dor lancinante, geralmente ocorrendo na região anterior do tórax, irradiando-se para o dorso entre as escápulas e na direção descendente, à medida que há progressão da dissecção.

Sintomas adicionais incluem síncope, acidente vascular, paraplegia e morte súbita. Frequentemente os sintomas variam de acordo com as regiões afetadas da aorta

fisiopatologia

A hipertensão é o principal fator de risco para a dissecção de aorta. A aorta de pacientes hipertensos apresenta estreitamento dos vasa vasorum associado a alterações degenerativas da MEC e perda variável de células musculares lisas da média. Isso sugere que a lesão causada pela diminuição do fluxo através dos asa vasorum seja um fator contribuinte. A elevação abrupta e transitória na pressão sanguínea, como a que ocorre com uso de cocaína, também é conhecida como uma causa de dissecção da aorta. Muitas outras dissecções estão relacionadas com os distúrbios, herediátios ou adquiridos, do tecido conjuntivo que originam MEC anormal da aorta, incluindo: Síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV e defeitos do metabolismo do cobre.

fatores de risco

Hipertensão, idade (>40 anos), histórico familiar, anormalidades no tecido conjuntivo.

alterações macroscópicas

alterações microscópicas

É mostrada uma área de destruição da camada média da aorta (seta). O sangue dissecado (trombo) ocupa a porção inferior da imagem (linha).

A histologia de uma dissecção aguda da aorta mostra a separação entre a íntima- dois terços internos da média e o terço exteno da camada média-adventícia, com hemorragia entre essas camadas.

complicações 

Tamponamento cardíaco, insuficiência da aorta, infarto do miocárdio, etc.

4) Compreender a definição de morte materna

Define-se morte materna como a morte de uma  mulher durante a gestação ou dentro de um  período de 42 dias após o término da gestação, independente da duração ou da localização da  gravidez, em virtude de qualquer causa relacionada com ou agravada pela gravidez ou  por medidas em relação a ela, porém não em razão de causas acidentais ou incidentais.

5) Aprender o preenchimento de Declaração de óbito de morte materna

CASO 1

Mulher, 30 anos deu entrada às 21h com queda da  pressão arterial, hemoglobina de 7 g/l, volume globular  de 28%, dor à palpação de abdome, distensão abdominal  e macicez de decúbito. Às 23h, foi encaminhada para  laparotomia e recebeu 2 unidades de concentrado de  hemácias. Na cirurgia, sofreu parada cardíaca. Durante a  laparotomia, constatou-se quadro de gravidez ectópica  rota.

a: choque hipovolêmico 

b: hemorragia tubária

c: gravidez ectópica rota

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parte II: ----------------------

CASO 2

Primigesta de 17 anos, com 40 semanas de gestação,

apresentou quadro hipertensivo no pré-natal.

Foi admitida em trabalho de parto e com diagnóstico de  d.hipertensiva específica da gest. (DHEG) leve. Na sala de  pré-parto, houve evolução do quadro com aumento da  pressão arterial. Foi indicada cesárea. Por ocasião da  indução anestésica, teve convulsões, evoluindo com PCR.  O corpo foi encaminhado para o Serviço de Verificação de  Óbito SVO. Laudo anatomopatológico: Edema cerebral e  Congestão polivisceral.

a: edema cerebral

b: eclâmpsia

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parte II: Gestação de 40 semanas 

CASO 3

Mulher com 23 anos, em tratamento antirretroviral há 7 anos  sendo os últimos 3 anos em resgate, na segunda gestação  apresentou efeitos adversos ao zidovudina interrompeu todos  os medicamentos, abandonou o pré-natal. A mulher deu  entrada no Serviço de Urgência com quadro de sangramento  vaginal, falta de ar e dores intensas em baixo ventre. Avaliada  pelo corpo clinico ela se apresentava em péssimo estado geral  e evoluiu com dispneia importante necessitando de intubação orotraqueal. Em 3 horas após o procedimento  morreu. Aspirado material pulmonar, BARR positivo, Raio X  com áreas de cavitações, hemograma com anemia.

a: Insuficiência respiratória aguda

b: Tuberculose pulmonar

c: Síndrome da Imunodeficiência afquirida

d: Infecção pelo vírus da imunodeficiência adquirida

parte II: Gestação na 35° semana

CASO 4

Mulher, 28 anos, com gestação de 32 semanas procurou a Unidade de Saúde  do seu bairro com quadro de tosse, calafrio e dor torácica, com temperatura  axilar de 39º C. Foi examinada e encaminhada de volta ao domicílio com  prescrição de medicação sintomática para febre, dores e descongestionante  nasal. Retornou a Unidade de Saúde 24h após apresentando intensa dificuldade respiratória

Foi encaminhada para hospital de referência onde foi  internada. Apresentava saturação de oxigênio de 70%, e CPK elevada.

Foi coletado material de nasorofaringe para investigação de influenza H1N1.  Foi solicitada vaga na UTI sendo administrado oseltamivir 75 mg, ceftriaxona, e  colocada em ventilação mecânica. A paciente recebeu corticóide para acelerar  a maturação fetal. O quadro apresentou agravamento da parte respiratória e  foi indicada a interrupção da gestação. Entrou em trabalho de parto  evoluindo com piora do quadro respiratório, ocorrendo o óbito 24 horas após  o parto. O exame foi positivo para H1N1

a: Síndrome respiratória aguda grave

b: Doença viral complicando a gestação - H1N1  

c: 

d: 

parte II: Gestação na 32° semana

CASO 5

Mulher 25 anos, cardiopata com diagnostico de dupla lesão mitral e indicação  para não engravidar, tabagista crônica. Na 20ª semana de gestação foi  internada queixando-se de edema de face, abdômen e membros inferiores,  apresentava cianose de extremidades, de lábios, dispnéia, jugulares  ingurgitadas. Hemograma com leucocitose; uréia 94.1 (10-45); creatinina  1.92(0,5-1,2), potássio 4.0 mEq (3,5-1,5), glicemia 60, RX de tórax:  cardiomegalia e sinais de Hipertensão Pulmonar. Admitida com hipótese  diagnóstica de insuficiência cardíaca congestiva, pressão arterial de 90x50  mmHg, apresentava batimentos cardíacos fetais presentes, sangramento  vaginal. Foi medicada com O2, digoxina, aminofilina, lasix, plasil. No dia  seguinte, estava com batimentos cardíacos fetais presentes, sem sangramento,  foi prescrito dieta hipossódica, digoxina, lasix, cedilanide, valium. Às 23 horas  apresentou piora do estado geral e teve uma parada cárdio-respiratoria  irreversível. Não ocorreu o parto.

a: Edema agudo de pulmão

b: Insuficiência cardíaca congestiva

c: Doença do aparelho circulatório complicando a gestação - Dupla lesão mitral

d: 

parte II: Gestação na 20° semana

Tabagismo

CASO 6

Mulher com 40 anos, 7 gestações anteriores, teve o último parto 1 ano  antes da gestação atual. Em consulta médica na 38ª semana desta  gestação apresentava queixa de sangramento vaginal, recebeu a  informação de que estava com placenta prévia confirmada por ultrassom.  Foi encaminhada à maternidade, mas não compareceu no serviço. Dois  dias após a consulta foi internada em choque hipovolêmico, encaminhada  ao centro cirúrgico para realizar a cesariana de emergência, fez uma  parada cardio-respiratória e faleceu.

a: Choque hipovolêmico

b:  Placenta prévia com hemorragia

c: 

d:

parte II: Gestação na 38° semana

CASO 7

Mulher, 30 anos, foi internada na 37ª semana de  gestação, com febre, cefaleia, cansaço há 8 dias. Ao  ser examinada, apresentava quadro de pneumonia.  Evoluiu para insuficiência respiratória há dois dias e  foi encaminhada para UTI, evoluindo para o óbito.  O resultado da coleta foi positivo para COVID-19.

a: Insuficiência respiratória

b: Pneumonia

c: Gravidez complicada por COVID-19

d: 

parte II: Gestação na 37° semana