Caso 11

NÃO TENHO O QUE DIZER, SÃO SÓ PALAVRAS...

Cenário: Hospital Municipal de Crateús

Paciente 60 anos, casado, empresário dono de uma oficina de carros, natural de Crateús, procedente de Pedra Branca. 

HDA: Paciente refere que há dois dias, enquanto estava fazendo um treinamento junto aos trabalhadores de sua empresa, percebeu que não conseguia falar determinadas palavras. Relata ter ficado com essa dificuldade durante cerca de 10 minutos, quando os colegas relataram que o paciente falava palavras parecidas com o que ele aparentemente queria dizer. Melhorou após tomar um pouco de água com açúcar e chá de boldo oferecido por seus colegas. O paciente refere que depois disso, passou a apresentar cefaleia holocraniana, em peso, de leve intensidade, sem náuseas, fotofobia ou fonofobia, que durou cerca de 30 minutos. Uma vez que havia se recuperado plenamente, resolveu não procurar o Serviço de Saúde no mesmo dia, vindo hoje por insistência do filho.

HPP - Paciente hipertenso há 10 anos, dislipidêmico, com diagnóstico prévio de diabetes com controle com dieta (sic). Faz tratamento para hiperplasia prostática benigna.

HF - Pai falecido por infarto agudo do miocárdio aos 80 anos, mãe faleceu por câncer de mama. Irmão de 65 anos, com doença coronariana, tendo feito revascularização do miocárdio recente, tem dois filhos hígido.

HM – Em uso de hidroclorotizida 25mg por dia, enalapril 20mg por dia. Tansulosina 1cp por dia

Objetivo Principal: Compreender o AVC isquêmico e hemorrágico.

1) Os fundamentos da anatomia cerebrovascular e a localização de muitas das síndromes de AVC mais comuns.

Síndromes de AVC mais comuns:

Sinais corticais: a afasia, a negligência, os defeitos dos campos visuais e o olhar preferencial são os quatro sinais corticais principais que você precisa conhecer.

Artéria Cerebral Anterior (ACA)

Artéria Cerebral Média (ACM)

Artéria Cerebral Posterior (ACP)

2) Como classificar os subtipos de AVC isquêmico por meio da classificação TOAST.

Aterosclerose de grandes artérias, cardioembolismo, oclusão de pequenos vasos, AVE de outra etiologia determinada, AVE de etiologia indeterminada.

3) Quando administrar e – igualmente importante – quando não administrar tPA para o AVC isquêmico agudo.

Uso do tPA:

1. O paciente tem probabilidade de sangrar?

- Pressão arterial (PAS>185,  PAD>110)

- Nível de glicose por punção digital (<50 ou >400)

- TC de crânio

2. Os sintomas do paciente são incapacitantes?

Os sintomas sensitivos isolados tendem a ser considerados não incapacitantes, de modo que o tPA não é recomendado; a relação risco/benefício favorece a suspensão do tratamento.

As principais preocupações são: hemorragia intracerebral (HIC) sintomática e o angioedema orolingual.

4) Quando considerar a trombectomia endovascular para o AVC isquêmico agudo.

Trombectomia endovascular:

O coágulo precisa ser retirável, de modo que apenas pacientes com OGVs oclusão de grandes vasos (i.e., com um coágulo na ACI, ACM proximal, ACA, ACP ou artéria basilar) que são visualizadas na angiografia são elegíveis. Não há contraindicações absolutas nos demais aspectos. 

5) Como tratar a hemorragia intracerebral e subaracnóidea aguda.

O tratamento da hemorragia intracerebral consiste em controlar a pressão arterial do paciente para evitar qualquer sangramento adicional; considerar a reversão da anticoagulação se o paciente estiver em uso de qualquer um desses medicamentos; repetir o exame de imagem de crânio (normalmente a intervalos de 6 horas), até que obtenha a confirmação de que o sangramento não está mais se expandindo; e considerar uma intervenção cirúrgica, quando necessário. A angiografia e a RM podem estar indicadas (em geral, sem urgência) para ajudar a determinar a causa do sangramento.

1- Controlar a pressão arterial

2- Considerar a reversão da anticoagulação

3- Repetir o exame de imagem a intervalos de 6 horas

4- Considerar uma intervenção cirúrgica

6) Como reconhecer e tratar vários distúrbios cerebrovasculares importantes, incluindo dissecção arterial cervicocefálica, SVCR, TVC e vasculite do SNC.