Caso 14

“Braço quebrado.”

Cenário: Frotinha do Antônio Bezerra

O Sr. Francisco, 62 anos, foi trazido ao pronto atendimento do Frotinha do Antônio Bezerra pela esposa após uma queda em casa. Ele passa pela triagem e é encaminhado para o ortopedista. 

Ortopedista: O que foi que aconteceu, Sr. Francisco?

D. Silvana: Doutor, ele estava no quintal dando comida para as galinhas e caiu. Acho que quebrou o braço.

O ortopedista observa o punho direito do Sr. Francisco, bastante inchado e com dor à mobilização, solicita um raio x e prescreve cetoprofeno EV.

OBJETIVOS

Objetivo geral:

- Compreender os distúrbios do movimento, com ênfase na doença de Parkinson

Objetivos específicos:

- Conhecer os principais fatores de risco para queda 

- Conceituar a doença de Parkinson

- Apontar a epidemiologia e os fatores de risco da doença de Parkinson

- Elucidar como é feito o diagnóstico da doença de Parkinson

- Analisar o quadro clínico da doença de Parkinson

- Identificar os tratamentos farmacológico e não farmacológico da doença de Parkinson

- Destacar diagnósticos diferenciais para a doença de Parkinson 

- Elencar como deve ser feita a comunicação com a família e a educação em relação à doença

Objetivo 1:

"Conhecer os principais fatores de risco para queda"

Escadas são particularmente perigosas: diferenciação inadequada das bordas dos degraus, iluminação fraca e diminuição da acuidade visual das pessoas idosas, todas contribuem para impor dificuldades para o seu uso. Tapetes soltos, fios elétricos e cacos de ladrilhos no chão podem também aumentar o risco de quedas. Para identificar riscos potenciais, deve-se perguntar ao paciente sobre dificuldade com escadas, presença de tapetes soltos e adequação da luminosidade interna e externa da casa. É também importante inquirir sobre a presença de equipamento de segurança, tal como corrimão no banheiro. Se qualquer uma dessas áreas tiver problemas, deve ser feito um inventário completo sobre a segurança do domicílio.

Fatores que contribuem para índices tão altos incluem mudanças posturais relacionadas à idade, ao déficit visual, ao uso de medicações (particularmente anticolinérgicos, sedativos e anti-hipertensivos) e a doenças que afetam a força muscular e a coordenação motora.

Fatores de risco para quedas:

• História pregressa de queda.
• Fraqueza muscular em membros inferiores.
• Idade maior do que 80 anos.
• Gênero feminino.
• Déficit cognitivo.
• Problemas de equilíbrio.
• Uso de psicotróficos.
• Osteoartrose.
• História pregressa de AVC.
• Hipotensão ortostática.
• Queixas de tonturas.
• Anemia.

No exame físico, uma manobra chamada teste TUG, no qual o paciente é instruído a levantar-se da posição sentada, caminhar 10 passos ou 3 metros, virar-se e retornar à cadeira para sentar novamente, mostrou-se válido para avaliar a função dos membros inferiores, bem como o equilíbrio durante a marcha. Se o paciente levar mais do que 30 segundos para completar a manobra, apresentar instabilidade postural ou déficit na marcha, isso sugere aumento no risco de quedas.

Objetivo 2

"Conceituar a doença de Parkinson"

A doença de Parkinson (DP) foi descrita, em 1817, por James Parkinson, um médico inglês que, na ocasião, descreveu o quadro clínico em 6 indivíduos com sintomas do que chamou de “paralisia agitante”. Em meados do século XIX, o francês Jean Martin Charcot complementou a descrição chamando a atenção para o fato de não haver nenhuma “paralisia” de fato, como supunha Parkinson, mas uma dificuldade para a execução de atos motores em razão da rigidez muscular, ao que ele chamou de “bradicinesia”.

Charcot também foi o primeiro a recomendar um tratamento que apresentava alguma eficácia, com a hioscinamida, uma substância derivada da beladona com propriedades anticolinérgicas. A substituição do termo “paralisia agitante” por “doença de Parkinson” foi proposta por Charcot, homenageando seu colega inglês.

A DP é um transtorno neurodegenerativo de caráter progressivo que acomete preferencialmente indivíduos após os 50 anos de idade. É uma doença com envolvimento predominantemente motor e, em alguns casos, pode levar a uma incapacidade física significativa. Tanto homens quanto mulheres são acometidos, embora, em muitas séries, haja uma tendência aos homens terem ligeiro predomínio (cerca de 1,3 a 1,5 homem para cada mulher acometida).

A doença de Parkinson é uma condição neurodegenerativa progressiva que está associada à perda dos neurônios dopaminérgicos na substância nigra. As pessoas com essa doença começam a notar problemas com movimento, tremor, rigidez nos membros ou no tronco, ou equilíbrio prejudicado. À medida que esses sintomas se tornam mais pronunciados, elas podem ter dificuldade para andar, falar, deglutir ou completar outras tarefas simples.

Objetivo 3

"Apontar a epidemiologia e os fatores de risco da doença de Parkinson"

Os estudos epidemiológicos mostram que a prevalência gira em torno de 150 a 200 casos a cada 100.000 habitantes e não parece haver muita diferença nessa prevalência entre as diferentes regiões do mundo. Um estudo realizado no Brasil, na região de Bambuí/MG, demonstrou uma prevalência de 3,3% na população com mais de 65 anos de idade.

Fatores de risco:

1) Fatores ambientais

- Estudos  epidemiológicos  têm  consistentemente  associado a  exposição  a pesticidas,  como  o paraquat  e  o  rotenone,  a  um  maior risco  de desenvolver  a  doença.

- Além disso, a exposição a metais pesados, como o chumbo e o mercúrio, e a toxinas ambientais, como os  hidrocarbonetos  policíclicos  aromáticos,  demonstrou  estar  correlacionada  com  um  aumento  da incidência  de  DP  em  diferentes  populações.

2) Microbioma Intestinal na Progressão da Doença de Parkinson

- Estudos recentes têm investigado o papel do microbioma intestinal na patogênese da DP. A presença  de  disbiose  intestinal  e  inflamação  crônica  tem  sido  associada  à  progressão  da  doença.

3) Aspectos Neuroinflamatórios na Doença de Parkinson

- A  inflamação  crônica  do  sistema  nervoso  central  tem  sido  implicada  na  patogênese  da  DP. Estudos têm demonstrado a presença de citocinas pró-inflamatórias e ativação microglial em regiões afetadas pelo processo neurodegenerativo na DP.

- Esses achados sugerem que a inflamação pode desempenhar um papel importante na progressão da doença, destacando o potencial de terapias anti-inflamatórias como estratégias complementares de tratamento

4) Disfunção Mitocondrial e Estresse Oxidativo

-Disfunção   mitocondrial   e   estresse   oxidativo   são   características   da   DP.   Estudos   têm demonstrado alterações no metabolismo energético celular e acúmulo de espécies reativas de oxigênio em neurônios dopaminérgicos afetados pela doença.

-Esses achados sugerem que a disfunção  mitocondrial  e  o  estresse  oxidativo  podem  contribuir  para  a  neurodegeneração  na  DP, fornecendo alvos terapêuticos potenciais para intervenções neuroprotetoras.

5) Disfunção Proteossômica e Acúmulo de Proteínas

- O  acúmulo  de  proteínas  mal dobradas,  como  alfa-sinucleína,  tau  e  ubiquitina,  em  neurônios afetados   pela   DP   é   uma   característica   patológica   da   doença.   Mecanismos   de   proteostase comprometidos,  incluindo  o  sistema  ubiquitina-proteassoma  e  a  autofagia,  foram  implicados  na patogênese da DP.

(Link do artigo de Fatores de risco: https://recima21.com.br/index.php/recima21/article/view/4906/3404)

Objetivo 4

"Elucidar como é feito o diagnóstico da doença de Parkinson"

O diagnóstico da DP é clínico, sendo dispensável a utilização de meios de imagem ou testes sanguíneos. Isso não significa, porém, que eles não possam ter um papel, especialmente no diagnóstico diferencial das diversas formas de parkinsonismo.

Critérios diagnósticos para doença de Parkinson, segundo o Banco de Cérebros da Sociedade de Parkinson do Reino Unido:

1º PASSO: DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME PARKINSONIANA

Acinesia (Bradicinesia)

+

Pelo menos um dos seguintes:

• Rigidez muscular
• Tremor de repouso de 4 a 6 Hz
• Instabilidade postural não causada por disfunção visual primária, vestibular, cerebelar ou propriocepção

2º PASSO: CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO PARA DP

História de AVC de repetição com progressão em degraus dos sintomas parkinsonianos

História pregressa de traumatismo cranioencefálico de repetição

História pregressa de encefalite

Crises oculogíricas

Tratamento com neurolépticos coincidindo com o início dos sintomas

Mais de um parente afetado

Sintomas exclusivamente unilaterais após 3 anos de sintomas

Paralisia dos movimentos conjugados do olhar

Sinais cerebelares

Envolvimento autonômico grave

Demência grave com distúrbios de memória, linguagem e praxia

Sinal de Babinski

Presença de tumor cerebral ou hidrocefalia comunicante na TC de crânio

Resposta negativa a grandes doses de levodopa

Exposição à MPTP

3º PASSO: CRITÉRIOS PROSPECTIVOS DE SUPORTE PARA DP (3 OU MAIS SÃO REQUERIDOS PARA O DIAGNÓSTICO DEFINITIVO DE DP)

Início unilateral

Tremor de repouso presente

Sintomas de caráter progressivo

Assimetria persistente afetando o lado acometido no início

Resposta excelente à levodopa

Coreia induzida por levodopa

Resposta à levodopa durando 5 anos ou mais

Curso clínico de 10 anos ou mais

Objetivo 5

"Analisar o quadro clínico da doença de Parkinson"

Sintomas motores:

Clássicas

• Tremor de repouso
• Bradicinesia/Acinesia
• Rigidez muscular
• Alterações posturais e de equilíbrio

Não clássicas

• Bloqueios motores
• Distonia
• Alterações de fala e voz
• Tremor postural ou cinético

Sintomas não motores:

• Depressão, transtornos do humor, ansiedade, apatia e fadiga.
• Disfunção cognitiva e demência.
• Psicose.
• Comportamentos compulsivos e transtornos de controle de impulso.
• Disfunção autonômica:

  - Hipotensão ortostática.

  - Disfunção sexual.

  - Disfunção gastrintestinal.

  - Sialorreia.

  - Sudorese.

• Distúrbios do sono.
• Sonolência diurna e início repentino do sono

Objetivo 6

"Identificar os tratamentos farmacológico e não farmacológico da doença de Parkinson"

O tratamento da doença de Parkinson objetiva o controle dos sintomas, pois ainda não foi identificado um tratamento que diminua a progressão da doença. O plano terapêutico da doença de Parkinson requer a integração entre tratamento medicamentoso sintomático, terapias de reabilitação (fisioterapia, terapia fonoaudiológica, psicoterapia e terapia ocupacional) e complementares (dieta, yoga, massagem terapêutica, acupuntura, hipnose).

Em relação ao tratamento medicamentoso, recomenda-se sempre tentar identificar a dose mais baixa, mas ainda eficaz, dos medicamentos sintomáticos, isoladamente ou em combinação. As medicações utilizadas no tratamento da doença de Parkinson são:

• Levodopa.
• Agonistas dopaminérgicos: bromocriptina, pramipexol.
• Inibidores da monoaminoxidase B (IMAO-B): selegilina, rasagilina.
• Inibidores da catecol-O-metiltransferase (COMT).
• Anticolinérgicos: biperideno, triexefenidil.
• Antiglutamatérgicos: tolcapona, entacapona.
• Medicamento antiviral: amantadina.

Uma revisão da Cochrane mostrou que a fisioterapia tem sido eficaz na melhora da velocidade da marcha, na mobilidade funcional e no equilíbrio. Por isso, há forte recomendação em utilizar a fisioterapia no tratamento sintomático dos sintomas motores.

Estudos têm demonstrado que a terapia fonoaudiológica auxilia na reabilitação vocal e na velocidade da fala.

Ensaios clínicos avaliando a efetividade da terapia ocupacional também têm demonstrado sua contribuição na melhora da bradicinesia. Apesar de existir um potencial benefício da psicoterapia para ansiedade e depressão, ainda são necessários estudos para comprovar sua eficácia.

Objetivo 7

"Destacar diagnósticos diferenciais para a doença de Parkinson"

O diagnóstico diferencial da DP deve ser feito de duas formas. Primeiro, o diagnóstico diferencial com a síndrome parkinsoniana e, depois, com as outras formas de parkinsonismo.

Principais causas de parkinsonismo

Doenças neurodegenerativas

• Doença de Parkinson
• Parkinsonismo atípico ou Parkinson-plus

        - Paralisia supranuclear progressiva (PSP)

        - Atrofia de múltiplos sistemas (AMS)

        - Degeneração corticobasal

        - Demência de Lewy

• Doença de Alzheimer com sinais extrapiramidais
• Doença de Huntington (variante de Westphal)
• Doença de Wilson
• Neurodegeneração associada à deficiência de pantotenato-quinase (PKAN)

Doenças com alteração estrutural do sistema nervoso

• Múltiplos infartos cerebrais
• Calcificação dos núcleos da base (síndrome de Fahr)
• Hidrocefalia
• Hematoma subdural
• Lesão traumática ou anóxica do encéfalo
• Intoxicações exógenas

        - Monóxido de carbono

        - Manganês

        - 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetra-hidropiridina (MPTP)

        - Metanol

        - Dissulfeto de carbono

Induzido por drogas

• Neurolépticos, antieméticos/procinéticos: metoclopramida, cisaprida, bromoprida; depletores dopaminérgicos: tetrabenazina, reserpina
• Bloqueadores de canal de cálcio: cinarizina, flunarizina
• Outros (menos frequentes): anfotericina B, amiodarona, verapamil, diltiazém, ciclofosfamida, ciclosporina, dissulfiram, lítio, metildopa, ácido valproico, meperidina, citosina arabinosídeo, inibidores de recaptação de serotonina

Objetivo 8

"Elencar como deve ser feita a comunicação com a família e a educação em relação à doença"

Pode-se informar à pessoa com a doença de Parkinson, aos seus familiares ou cuidadores a existência de associações, como a Associação Brasil Parkinson, que congregam as pessoas com esse problema de saúde, sensibilizam a opinião pública em relação à doença, colaboram para o desenvolvimento de pesquisas e estudo da doença, desenvolvem formação e auxiliam na criação de grupos de apoio, além de elaborarem materiais informativos.

Comemorativos que indicam que NÃO é D de Parkinson Idiopática (aquela que conhecemos):

Indicativos de cada Parkinson plus 

AMS (Atrofia de múltiplos sistemas) - disautonomia

DCB (Degeneração corticobasal) - mão alienígena e perda de sensibilidade cortical, 

DCL (Demencia de Lewi) - alucinação visual e flutuação cognitiva, 

PSP (Paralisia supranuclear progressiva) - quedas precoces e não consegue olhar pra baixo)

Só para exemplificar:

- permanecer unilateral por 3, 4 anos… no Parkinson idiopático, é unilateral no começo, mas dps vira bilateral assimetrico

- ⁠má resposta à Levodopa

- ⁠instabilidade postural precoce

Aqui todos respondem mal à Levo

**Tem que saber a tríade clássica do Parkinsonismo (não é obrigado ter as 3, mas tem que ter bradicinesia + 1 das outras): bradicinesia (features: hipomimia, menor amplitude do balanço dos MMSS…), tremor de repouso (o do tremor essencial é postural) e hipertonia plástica (p ex roda denteada)

A Flávia reforçou que era importante saber a farmaco

Levodopa padrão-ouro, principalmente em associação com um inibidor da dopa-descarboxilade (ex: benserazida e carbidopa)

Mas melhor iniciar dps dos 70 anos pra nao gastar bala cedo

Se < 70 anos, melhor agonista dopaminergico (ex: pramipexol e bromocriptina)

A gente nao usa o agonista em véi porque ele dá mta impulsividade

O véi pode querer gastar tudo o que tem e que não tem

Aí a levodopa depois de uns anos causa discinesia tardia (movimentos involuntários), que a gente pode tratar com anticolinérgicos (ex: biperideno - RUIM PRA VÉI, pode fazer o véi cair), amantadina…

Lembrar: dx de Parkinson é clínico!!! Exames sao pra rule out dx diferenciais

Ex: RM para ver se tem PSP, VDRL para descartar neurossífilis…

Obs!!! A Levodopa gerar discinesia é ponto positivo para ser D de Parkinson idiopática

Caso 11

NÃO TENHO O QUE DIZER, SÃO SÓ PALAVRAS...

Cenário: Hospital Municipal de Crateús

Paciente 60 anos, casado, empresário dono de uma oficina de carros, natural de Crateús, procedente de Pedra Branca. 

HDA: Paciente refere que há dois dias, enquanto estava fazendo um treinamento junto aos trabalhadores de sua empresa, percebeu que não conseguia falar determinadas palavras. Relata ter ficado com essa dificuldade durante cerca de 10 minutos, quando os colegas relataram que o paciente falava palavras parecidas com o que ele aparentemente queria dizer. Melhorou após tomar um pouco de água com açúcar e chá de boldo oferecido por seus colegas. O paciente refere que depois disso, passou a apresentar cefaleia holocraniana, em peso, de leve intensidade, sem náuseas, fotofobia ou fonofobia, que durou cerca de 30 minutos. Uma vez que havia se recuperado plenamente, resolveu não procurar o Serviço de Saúde no mesmo dia, vindo hoje por insistência do filho.

HPP - Paciente hipertenso há 10 anos, dislipidêmico, com diagnóstico prévio de diabetes com controle com dieta (sic). Faz tratamento para hiperplasia prostática benigna.

HF - Pai falecido por infarto agudo do miocárdio aos 80 anos, mãe faleceu por câncer de mama. Irmão de 65 anos, com doença coronariana, tendo feito revascularização do miocárdio recente, tem dois filhos hígido.

HM – Em uso de hidroclorotizida 25mg por dia, enalapril 20mg por dia. Tansulosina 1cp por dia

Objetivo Principal: Compreender o AVC isquêmico e hemorrágico.

1) Os fundamentos da anatomia cerebrovascular e a localização de muitas das síndromes de AVC mais comuns.

Síndromes de AVC mais comuns:

Sinais corticais: a afasia, a negligência, os defeitos dos campos visuais e o olhar preferencial são os quatro sinais corticais principais que você precisa conhecer.

Artéria Cerebral Anterior (ACA)

Artéria Cerebral Média (ACM)

Artéria Cerebral Posterior (ACP)

2) Como classificar os subtipos de AVC isquêmico por meio da classificação TOAST.

Aterosclerose de grandes artérias, cardioembolismo, oclusão de pequenos vasos, AVE de outra etiologia determinada, AVE de etiologia indeterminada.

3) Quando administrar e – igualmente importante – quando não administrar tPA para o AVC isquêmico agudo.

Uso do tPA:

1. O paciente tem probabilidade de sangrar?

- Pressão arterial (PAS>185,  PAD>110)

- Nível de glicose por punção digital (<50 ou >400)

- TC de crânio

2. Os sintomas do paciente são incapacitantes?

Os sintomas sensitivos isolados tendem a ser considerados não incapacitantes, de modo que o tPA não é recomendado; a relação risco/benefício favorece a suspensão do tratamento.

As principais preocupações são: hemorragia intracerebral (HIC) sintomática e o angioedema orolingual.

4) Quando considerar a trombectomia endovascular para o AVC isquêmico agudo.

Trombectomia endovascular:

O coágulo precisa ser retirável, de modo que apenas pacientes com OGVs oclusão de grandes vasos (i.e., com um coágulo na ACI, ACM proximal, ACA, ACP ou artéria basilar) que são visualizadas na angiografia são elegíveis. Não há contraindicações absolutas nos demais aspectos. 

5) Como tratar a hemorragia intracerebral e subaracnóidea aguda.

O tratamento da hemorragia intracerebral consiste em controlar a pressão arterial do paciente para evitar qualquer sangramento adicional; considerar a reversão da anticoagulação se o paciente estiver em uso de qualquer um desses medicamentos; repetir o exame de imagem de crânio (normalmente a intervalos de 6 horas), até que obtenha a confirmação de que o sangramento não está mais se expandindo; e considerar uma intervenção cirúrgica, quando necessário. A angiografia e a RM podem estar indicadas (em geral, sem urgência) para ajudar a determinar a causa do sangramento.

1- Controlar a pressão arterial

2- Considerar a reversão da anticoagulação

3- Repetir o exame de imagem a intervalos de 6 horas

4- Considerar uma intervenção cirúrgica

6) Como reconhecer e tratar vários distúrbios cerebrovasculares importantes, incluindo dissecção arterial cervicocefálica, SVCR, TVC e vasculite do SNC.

Patologia e Radiologia - aula 05 (Abdome agudo)

Objetivos de aprendizagem

1. Identificar através da radiografia, ultrassonografia e tomografia, as estruturas do abdome em exames normais

2. Identificar os tipos de abdome agudo

3. Discussão do diagnóstico diferencial ,fisiopatologia, exames de imagem, macroscopia e microscopia  de casos clínicos de abdome agudo.

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1) Identificar através da radiografia, ultrassonografia e tomografia, as estruturas do abdome em exames normais.

Principais alterações no abdome agudo:

Aumento da diametro

Densificação da gordura

Realce por meio do contraste

APENDICITE

A gordura densificada é um dos principais achados que podemos ter em uma apendicite

plastrão - Corpo, alças, mesentério, vai para a lesão como forma mecânica de bloqueio da hemorragia.

brida - fibrose decorrente por manipulação cirúrgica. Pode vir a gerar abdome agudo obstrutivo

Exame de imagem: Tomografia com contraste!

DIVERTICULITE

Protrusão da alça intestinal para fora. O mais comum é ficar gás, ou mesmo material fecaloide. Se ele começa a ficar aprisionado, vai gerar uma inflamação. 

Doença de diverticulose - há divertículos, sem inflamação.

Tomografia com contraste!!

COLECISTITE AGUDA

USG

Colecistite aguda por lama biliar.

Paciente quando não come por muito tempo, pode formar a lama, que provoca dor no momento da alimentação.

Também há densificação da gordura da vesícula.

6Fs: Feminino, fertile, forty, fat, fair, familiar.  

PANCREATITE

Enzimas proteolíticas que degradam gordura e carne! 

A pancreatite é grave pois haverá esteatonecrose.

USG nesse caso é péssimo (só consegue ver com 3 dias de pancreatite)

TC de abdome - Densificação da gordura + esteatonecrose!

O que mata é a SIRS. O medo do médico é haver translocação bacteriana.

GRAVIDEZ ECTÓPICA

Beta-HCG é fundamental, mas é importante avaliar a presença de algum tumor, MOLA, gravidez ectópica.

2) Identificar os tipos de abdome agudo

Abdome agudo - "Dor abdominal intensa /súbita ou progressiva que na maioria dos casos leva o paciente a procurar uma emergência médica , necessitando uma abordagem imediata, podendo ser cirúrgico ou não."

Tipos

- Inflamatório

-Obstrutivo

-Perfurativo

-Hemorrágico

-Vascular

3) Discussão do diagnóstico diferencial ,fisiopatologia, exames de imagem, macroscopia e microscopia  de casos clínicos de abdome agudo.

Caso 1:

Adolescente, sexo feminino 17 anos deu entrada na emergência com náuseas, vômitos e dor em fossa ilíaca direita há 12 horas.

1-Quais as possíveis causas?

2-Qual a sua conduta?

MACROSCOPIA:

MICROSCOPIA:

Serosa: Exsudato fibrino-purulento (neutrófilos {núcleo polilobado, citoplasma pouco corado}+ fibrina)

Há exsudato fibrinopurulento em todas as camadas do apêndice, mais facilmente visto na serosa. Na camada muscular notam-se neutrófilos infiltrados difusamente entre as células musculares lisas, o que constitui um flegmão: inflamação purulenta difusa pelo tecido, sem formação de cavidade (que seria chamada de abscesso). Contudo, é comum que na apendicite se formem também abscessos (aqui ausentes). Neste caso se fala em inflamação aguda abscedida. 

Caso 2 (gravidez ectópica):

M.G.G.M., sexo feminino, parda, 37 anos, natural e procedente de Pacajus, ensino médio completo, dona de casa.

QP: “Dor na barriga”, há 1 semana

HDA: Paciente relatou queixa de dor em abdome inferior, de intensidade moderada de início há 1 semana, com melhora parcial com o uso de analgésico. A dor , no entanto piorou há um dia passando a ser de forte intensidade e difusa em todo abdome.

HFPP: Nega Dm2 ou HAS

IOA: Amenorréia há aproximadamente 10 semanas.

Evoluiu com choque e veio a óbito.

MACROSCOPIA:

MICROSCOPIA:

Caso 3:

Mulher, 31 anos com massa abdominal percebida há 10 meses e dor nos ultimos dois meses, tendo se intensificado há uma semana.Antecedentes médicos: cesária anterior.

USTV: imagem anecoica, multiloculada, com separações grosseiras, medindo cerca de 17 x 12 x 9,5 cm.

RNM : lesão cística heterogênea em região iliaca/ paraovariana D, com 13,5 x 13,5 x 12x 9,8 cm.

CA 125: 9,8

Hipótese diagnostica : cistadenoma mucinoso (?)

O cistoadenocarcinoma mucinoso é uma neoplasia maligna originária do epitélio ovariano e que pode adquirir grandes dimensões.

Patologia - Aula 03 (Sepse)

 Objetivos de aprendizagem:

1) Conhecer o protocolo FAST e identificar indicações de uso 

2) Identificar os métodos de imagem na abordagem patologias que cursam com Sepse 

3) Aprender a definição de sepse, choque séptico, SIRS, MODS

4) Identificar as principais patologias que cursam com  sepse, choque séptico, SIRS, MODS

5) Compreender a epidemiologia, quadro clínico, fisiopatologia, fatores de risco, alterações macroscópicas, microscópicas e complicações das patologias discutidas na prática

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Caso 1:

J.M., 7 anos, sexo feminino, apresenta diagnóstico de LES há 2 anos (10 de 11 critérios da ACR). Apresenta frequentes exacerbações com pulsos de metilprednisolona. Apresenta uso crônico de prednisona 2 mg/Kg/dia. Possui infecções respiratórias repetidas e uma sorologia positiva para CMV.

Vem para consulta com dor em flanco esquerdo há 1 dia. 

MEG, taquicárdica, taquipneica, hipotensa, afebril. Esplenomegalia à palpação abdominal. 

Anemia, leucopenia e acidose metabólica ao exame laboratorial.

US: Imagens nodulares heterogêneas.

Evoluiu com convulsões.

Hipótese diagnóstica: CHOQUE SÉPTICO/TUBERCULOSE ESPLÊNICA

MACROSCOPIA

Congestão e infarto

MICROSCOPIA

Diagnóstico final: Linfohistiocitose hemofagocitica

Caracterizada por febre alta, hepatoesplenomegalia, citopenias, níveis altos de ferritina,  aumento da proliferação e ativação de macrófagos com hemofagocitose.

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1) O que é choque?

Incapacidade de atender às necessidades metabólicas celulares devido ao volume inadequado de sangue ou plasma circulante.

Causas de choque:

Hipovolêmico: perda maciça de sangue ou volume plasmático (hemorragia, queimaduras, vômitos intensos ou diarreia, anafilaxia) 

Cardiogênico: incapacidade do coração de bombear sangue 

        - falha intrínseca (por exemplo, infarto, arritmia, cardiomiopatia) 

        - fatores externos (por exemplo, tamponamento cardíaco, embolia pulmonar, pneumotórax hipertensivo) 

Séptico: é definido como sepse com hipotensão refratária à reposição volêmica e anormalidades de hipoperfusão.

MACROSCOPIA do choque:

Edema e/ou hemorragia de tecidos moles --- Derrames serosos 

    - Cérebro: Edema cerebral difuso + uncal ou cerebelar hérnia 

    - Pulmões: firme, pesado, úmido ‡ hemorragia, líquido espumoso nas vias aéreas 

    - Coração: Petéquias epicárdicas e/ou endocárdicas, isquemia subendocárdica aguda 

    - Fígado: Superfície de corte manchada (aparência de "noz-moscada")

    - Pâncreas: saponificação de gordura 

    - Trato gastrointestinal: petéquias serosas e mucosas, erosões mucosas 

    - Rins: palidez cortical com congestão medular 

Os pulmões ficam volumosos, de cor vinhosa escura e pesados.  Praticamente não há ar nos alvéolos. A consistência é maior que a do pulmão normal, mas menor que na pneumonia lobar.

MICROSCOPIA do choque:

    -Cérebro: alteração hipóxica das células nervosas, cerebrite (sepse) 

    -Coração: isquemia subendocárdica (isquemia por demanda) 

    -Pulmões: edema alveolar, congestão capilar, dano alveolar difuso 

    -Fígado: necrose hemorrágica centrolobular, colestase canalicular ou ductal, esteatose 

    -Trato gastrointestinal: hemorragias submucosas, erosões ou ulcerações o Rins: necrose tubular aguda, cilindros pigmentados

2) O que é SIRS (Síndrome da resposta inflamatória sistêmica)?

ativação sistêmica da resposta imune inata, independentemente da causa.

Manifestada clinicamente como:

    (!) 2 ou mais dos seguintes 

        1.  Temperatura > 38°C ou < 36°C

        2.   Frequência cardíaca (HIR) > 90 batimentos/min; 

        3.   Frequência respiratória > 20 respirações/min ou PaCO2 < 32mmHg);

        4. Glóbulos brancos (contagem de leucócitos > 12.000/L ou < 4.000/ML ou bandas de 10% 

3) O que é Sepse?

Infecção provável ou documentada mais manifestações de SIRS

Sepse grave é definida como sepse associada a disfunção de órgãos, hipotensão (pressão arterial inferior a 90 mm Hg ou redução superior a 40 mm Hg em relação ao valor basal) ou anormalidades de hipoperfusão (incluindo acidose láctica, oligúria ou alteração do estado mental) .

4) O que é FMO (Falência múltipla de órgãos)?

Disfunção fisiológica de ≥ 2 órgãos ou sistemas fisiológicos não diretamente relacionada à causa primária do choque. (1) respiratório, (2) cardiovascular (3) renal (4)hepático (5) hematológico e (6) neurológico

MODS (Multiple Organ Disfunction Score):

 

Radiologia Aula 2 - TCE

 Objetivos de aprendizagem:

1) Compreender a imagem do Traumatismo Crânio-encefálico (TCE) : efeitos primários e secundários

2) Compreender a fisiopatologia e histopatologia do Traumatismo Crânio-encefálico (TCE) 

3) Características da hemorragia intracraniana nos exames de Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética.

4) Compreender o preenchimento da Declaração de óbito de morte neonatal e infantil

Casos vistos na radiologia: Hematoma subgaleal, Pneumocrânio após afundamento, Hematoma epidural, Hematoma subdural, Hematoma subaracnóide, Shaking baby, Lesão Axonal Difusa, Contusão Corticossubcortical, Herniações.

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Vídeoaula de Radiologia.

Quando solicitar Tomografia pós-TCE?

- Crianças abaixo de 2 anos

- Idosos (Maior que 60 ou 65 anos)

- Glasgow < 15

- Desmaio pós trauma

- Vômitos

- Afundamento do crânio

- Impossibilidade de acompanhamento clínico

Janelas do TC de crânio:

HEMATOMAS

 Hematoma Subgaleal

Pneumocrânio pós fratura com afundamento

Sinal do Monte Fuji

Hematomas epidural, subdural

Epidural - Pulsa com força. Artéria meníngea média é a mais atingida. Nesses acidentes, é muito comum que haja um período de lucidez. Muito rápida a herniação. Sinal do limão siciliano.

Subdural - Veia. A veia escorre, não tem força. Classicamente, hematoma subdural haverá o sinal da banana ou da lua crescente.

Caso 1:

Criança de 6 meses de vida, queda da cama há 12 horas; Evolui com leve sonolência.

Hematoma epidural, sinal do limão siciliano. Fratura da calota craniana. Perceber que dentro do hematoma há uma área hipodensa: Sinal do redemoinho, que indica turbilhonamento do sangue devido pressão de artéria. Artefato de fluxo sanguíneo, deve ser operado logo.

Caso 2:

Hematoma subdural à esquerda é recente, à direita, antigo. Caso de queda em idosos.

Caso 3:

Shacking baby - Contusão intraparenquimatosa em região frontal, parietal. Hemorragia subaracnóidea. Lesão do golpe e contragolpe. 

Caso 4:

Paciente que estava dirigindo carro, capotou 3x, bateu no poste e entrou em coma.

Exame está "normal". Deve-se excluir exame toxológico.

A Lesão Axonal Difusa é microscópica. É um diagnóstico de exclusão em que o paciente virá com o exame de imagem normal. Alguns casos, você consegue ver na sequência SWI alguns focos marcados de sinal com hemossiderina.

Caso 5:

Paciente leva uma "paulada" na cabeça, fica inconsciente. 

A contusão Corticossubcortical é semelhante ao "shaking baby". Além de ter a fratura do osso frontal, há sangue intraparenquimatoso.

Caso 6:

Existe líquor perto do crânio no trauma (figura esquerda). Quando é visto sangue próximo das cisternas na TC sem contraste, deve-se pensar em ruptura de aneurisma (duas figuras à direita). Hemorragia subaracnoide!

Caso 7:

Lembrar das herniações. No contexto do trauma, hérnia acontece devido fratura, saindo encéfalo para fora do crânio. É grave e deve ser corrigida o quanto antes. A herniação cerebelar é a mais comum

Além da medula, há cerebelo saindo pelo forame magno, havendo compressão do bulbo e, por conseguinte, parada respiratória. Óbito quase que imediato do paciente.

Patologia Aula 02 (TCE + Declaração de Óbito neonatal)

Objetivos de aprendizagem:

1) Compreender a imagem do Traumatismo Crânio-encefálico (TCE) : efeitos primários e secundários

2) Compreender a fisiopatologia e histopatologia do Traumatismo Crânio-encefálico (TCE) 

3) Características da hemorragia intracraniana nos exames de Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética.

4) Compreender o preenchimento da Declaração de óbito de morte neonatal e infantil

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O tipo de hemorragia irá depender do vaso atingido, podendo ser do tipo:

1) Epidural - Geralmente associado a uma fratura de crânio (em adultos); desenvolvendo rapidamente sintomas neurológicos que requerem intervenção.

2) Subdural - O nível de traumatismo pode ser leve; os sintomas neurológicos evoluem lentamente, muitas vezes com um atraso após a lesão

3) Subaracnoide - Início súbito de forte dor de cabeça, muitas vezes com rápida deterioração neurológica; uma lesão secundária pode surgir devido ao vasospasmo

4) Intraparenquimatoso - Envolvimento seletivo das cristas dos giros onde o cérebro entra em contato com o crânio (pontas frontal e temporal, superfície orbitofrontal)

Caso 1:

Um bebê de seis meses foi levado ao departamento de emergência pelo namorado  da mãe, que argumentava que o bebê “não estava agindo normalmente”. Ao ser  interrogado, o namorado da mãe afirmou que, momentos antes, ainda no mesmo  dia, enquanto a mãe do bebê estava no trabalho, o bebê “rolou e caiu da mesa de  trocar fraldas”. Após alimentá-lo, o cuidador afirmou “ter colocado o bebê para  dormir”. Decorridas várias horas, ele encontrou o bebê irresponsivo. Na sala de  emergências, constatou-se que o bebê estava embotado e sem sinais externos de  traumatismo.

Um exame de TC da cabeça foi solicitado

Apesar da intervenção médica, o bebê morreu após 12 horas, na unidade de terapia  intensiva neonatal. A avaliação neuropatológica revelou os achados mostrados na  Figura a seguir

A reflexão da dura-máter revelou hemorragia subdural aguda e edema cerebral difuso. Hemorragias retinais agudas também foram observadas.

Síndrome do bebê sacudido

Caso 2:

Mulher, 32 anos, escorrega na banheira em casa e cai  para trás, batendo a cabeça. Foi levada ao setor de emergência, onde revela uma área discretamente edemaciada e avermelhada com 3 cm na região occipital. Ela pode ser  acordada, mas está sonolenta. Não há déficits  motores nem sensitivos. Não há papiledema.  Realiza TC de crânio. É mais provável observar hemorragia aguda em qual dessas localizações? 

a) Base da Ponte

b) Espaço epidural

c) Lobo frontal inferior

d) Putame

Lesão do tipo contragolpe - Cabeça em movimento se choca contra um objeto e a força é transmitida para o lado oposto da cabeça.

Caso 3:

Uma grande contusão de contragolpe é mais provável de ser encontrada em  qual dos seguintes cenários?

a) Homem de 18 anos que foi atingido na cabeça por um taco de beisebol (lesão maior)

b) Homem de 30 anos com histórico de trissomia 21

c) Mulher de 44 anos que bateu a cabeça em uma árvore enquanto esquiava e  ficou lúcida por 30 minutos antes de desmaiar (Hemorragia epidural)

d) Homem de 55 anos que caiu de uma escada, atingindo o crânio occipital

e) Mulher de 80 anos com declínio progressivo da memória nos últimos 10 anos  que recentemente caiu da cama em uma casa de repouso (hematoma subdural)

Caso 4:

Uma mulher de 72 anos de idade tropeça em um caminhão de brinquedo deixado pelo neto no topo de um lance de escadas e cai escadaria abaixo. Ela não perde a consciência. Cerca de 36h mais tarde, desenvolve cefaleia e confusão, sendo levada ao setor de emergência. No exame físico, ela está consciente e apresenta uma contusão no couro cabeludo na região occipital. Entre as seguintes, qual é a localização mais provável de uma hemorragia intracraniana nessa paciente?

a) Pontina

b) Subaracnóidea

c) Núcleos da base

d) Epidural

e) Subdural - Frequentemente associado ao intervalo lúcido, frequentemente procedidos de golpes. - Artéria meníngea média

Caso 5:

Um homem de 55 anos de idade subitamente perde a consciência enquanto dirigia seu caminhão, mas está em baixa velocidade e para sem colisão. Chegam os paramédicos, mas não conseguem acordá-lo. No exame físico, observa-se papilema bilateral. Não há movimentos espontâneos. A figura exibe o aspecto macroscópico do cérebro na necrópsia. Qual é a afecção subjacente que mais provavelmente resultou nessa lesão?

a) Tromboembolismo

b) Carcinoma metastático

c) Esclerose múltipla

d) Hipertensão sistêmica

e) Alcoolismo crônico

As hemorragias dentro do cérebro são causadas por:

1. Hipertensão e outras doenças que causam lesão na parede vascular

2. Lesões estruturais (mal formações arteriovenosas e Cavernosas)

3. Tumores

Caso 6:

Homem, 40 anos, pugilista desde 18 anos com quadro de comportamento violento, depressão e apatia. Baseado na história clínica e imagem a  seguir, responda qual a macroscopia do cérebro que  representa o caso clínico em questão (Direito ou  esquerdo) ?

imunocoloração beta-amiloide do neocórtex mostrando placas amiloides difusas frequentes.

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DECLARAÇÃO DE ÓBITO NEONATAL

(UNESP 2022) O conceito de nascido vivo refere-se à expulsão ou extração completa do corpo da mãe de um produto de concepção:

A) Que, depois da separação, respire e apresente dois outros sinais de vida.

B ) Com sinal de vida, desde que o cordão umbilical esteja cortado ou desprendida a placenta.

C ) Com sinal de vida e peso igual ou superior a 500 gramas, ou estatura igual ou superior a 25 centímetr

D ) Com sinal de vida, independentemente da duração da gravidez

(UNESP 2019) Em relação à Declaração de Óbito, documento-base do Sistema de Informações sobre Mortalidade do Ministério da Saúde, é correto afirmar que

A ) não poderá ser objeto de cobrança, mesmo em se tratando de paciente particular a quem o médico não vinha prestando assistência.

B ) deverá ser emitida quando uma criança nascer viva e morrer logo após o nascimento, independentemente da duração da gestação e do tempo que tenha permanecido viva.

C ) não deverá ser emitida em óbito fetal, se a gestação teve duração inferior a 28 semanas.

D ) deverá ser emitida em óbito fetal ou quando uma criança nascer viva e morrer logo após o nascimento, independentemente da duração da gestação.

(UNESP 2018) Declaração de Óbito deve ser emitida:

A) Quando a criança nascer viva e morrer logo após o nascimento, independentemente da duração da gestação

B) em todos os óbitos, à exceção das mortes por causa externa, em que será emitido documento de uso exclusivo do Instituto Médico Legal.

C) quando a criança nascer viva e morrer, dependentemente do tempo que tenha permanecido viva, se o peso dela for igual ou superior a 500 gramas.

D) no óbito fetal, independentemente da duração da gestação

Caso 1:

(UFRJ- 2023) Mulher primigesta , apresentou dor em baixo ventre e hemorragia transvaginal. Três horas depois evoluiu para abortamento espontâneo , sendo submetida a curetagem na 15 semana de gestação em regime ambulatorial. Três dias depois apresentou um quadro séptico, permanecendo internada por treze dias , período que foi infectada pelo COVID-19. Evoluiu com insuficiência renal , coma e óbito. No prontuário constava que seu filho apresentou hipóxia intra-uterina  e prematuridade extrema . Pode-se afirmar que a causa do óbito que deve constar da declaração de óbito (D.O) para a mãe e seu filho deve ser respectivamente:

a) Aborto espontâneo / não possui DO

b) COVID-19 /  não possui D.O

c) COVID-19 / Prematuridade extrema

d) Aborto espontâneo/ Prematuridade extrema

Caso 2:

Recém-nascido, masculino, 15 dias veio a óbito

teste laboratorial para COVID-19 positivo

mãe positiva que sobreviveu

a) Insuficiência respiratória do recém nascido

b) Infecção por COVID-19

c)

d)

Parte II:

Caso 3:

Recém-nascido, masculino, 15 dias veio a óbito

teste laboratorial inconclusivo para COVID-19

Mãe positiva que sobreviveu

a) Insuficiência respiratória do recém nascido

b) Suspeita de infecção por COVID-19

c)

d)

Parte II:

Caso 4:

Gestante deu entrada na emergência com história de “8 meses de gestação”, não fez pré-natal; pés e pernas muito inchadas, cefaleia intensa há 5 dias; há mais ou menos 8 ou 10 horas, não responde às perguntas feitas e  teve convulsões. Ao exame físico, além de edema de membros inferiores

(+++) apresentava pressão arterial 280 X 145 mm Hg, taquicardia e

mucosas secas. Não reage a estímulos.

Feito diagnóstico de toxemia gravídica e, à ausculta fetal, batimentos  cardíacos pouco audíveis. Enquanto preparava medicação de urgência, ocorreu a morte da mulher. Feita cesárea pós-mortem; porém o produto, de 2.300 gramas, estava morto.

a) Anóxia intra-útero

b) Eclâmpsia materna

c) 

d) 

Parte II: Cesárea pós-mortem

Caso 5:

Gestante normal, tendo feito pré-natal rotineiro. Há 2  dias foi ao Posto de Saúde para consulta normal de pré-  natal e o médico a encaminhou,urgente, ao hospital, pois  “não estava ouvindo o bebê”. Apesar disso,veio somente  hoje e, ao exame, não se auscultavam os batimentos  fe_x0002_tais. Feita cesárea: feto morto, com várias  circulares bastante apertadas de cordão umbilical. Peso:  3000g.

a) Anóxia intra-útero

b) Circulares do cordão umbilical

c)

d)

Parte II: Feto com 3000g

Caso 6:

Criança , 10 anos apresentou sarampo e           teve como complicação broncopneumonia.

a) Broncopneumonia

b) Sarampo

c)

d)

Parte II:

Caso 7:

Membranas rompidas prematuramente com trinta e três  semanas de gestação. Desenvolvimento de infecção  intra-uterina. A Mãe entrou em trabalho de parto cinco  dias após a ruptura das membranas. O feto faleceu neste  período.

a) Infecção intra-uterina

b) Membranas rompidas

c)

d)

Parte II:

Caso 8:

Masculino, 7 meses.. Há 10 dias, choro mais ou  menos contínuo, febre, não medida pela mãe.Foi  medicada pelo farmacêutico com aspirina para  dor de ouvido.

Passou por médico que diagnosticou otite média  aguda, orientando para paracentese, por  especialista, que não foi feita.

Há 2 dias, pescoço duro, convulsão, febre elevada.

Ao exame físico- temp 39o. C, rigidez de nuca,

desidratação, pulmões limpos.

ORL- otite média bilateral, líquor purulento.

Óbito após 5 horas de internação, logo em

seguida à crise convulsiva.

a) Meningite purulenta

b) Otite média

c)

d)

Parte II:

Radiologia - Aula 01 (Morte súbita - IAM, HSA, Dissecção de aorta, TEP, Cardiomiopatia hipertrófica, Leucoencefalopatia tóxica, Síndrome da morte súbita infantil)

** VÍDEO AULA DE MORTE SÚBITA **

Caso 1:

Paciente de 76 anos, antecedente de HAS e dislipidemia.

Dor torácica em aperto com irradiação para MSE de forte intensidade, com sudorese e mal estar há 30 minutos da chegada.

FC: 90

PA:130/80

(dor anginosa: dor ou desconforto retroesternal, precordial ou epigástrica, em aperto. Irradiação pra cima. Dor associada a sudorese, náusea, vômitos. Piora com exercício, estresse. Melhora ao repouso e nitrato.)

Infarto inferior (D2 D3 e AVF) Pode ser oclusão da CD e da CX

Supra de D3>D2 + Infra de AVF: Coronária direita

CX - Supra de D3, D2 e AVF

Infra de V1 a V3 - imagem em espelho - sugere infarto infero-dorsal em V7 e V8 (provavelmente supra)

Caso 2:

Paciente 45 anos, hipertenso e tabagista. Chega desacordado ao pronto socorro após ter referido a pior dor de cabeça da sua vida, do tipo "thunderclap". Foi rapidamente intubado, tendo sido realizado estudo seguinte:

HSA!

Caso 3:

Paciente de 76anos, com dor torácica de instalação aguda, do tipo lancinante, com intensa sudorese, palidez, vômitos e tonturas, com assimetria de pulso. 

Realizou o estudo seguinte:

Caso 4:

Mulher de 35 anos, puérpera no 3° dia, evolui com dispneia súbita presenciada e trazida ao hospital em 30 min do início do quadro. Realizou estudo de angiotomografia de tórax a seguir:

Trombo dos dois lados!

USG é interessante para avaliar TVP.

Caso 5:

Jogador de futebol de 22 anos, previamente hígido, cai no chão durante a partida com time adversário em parada cardíaca. O local não possuía desfibrilador.

Após muitos ciclos de RCP, foi declarado óbito.

Qual a possível causa?

Cardiomiopatia hipertrófica!

Caso 6:

Homem de 32 anos, com história de abuso de analgésicos, foi encontrado desacordado em sua residência. No local próximo ao desmaio era visível narcóticos (heroína, morfina, codeína).

Realizou o estudo de ressonância de crânio, que mostrou:

Principais drogas: Álcool, heroína, morfina, cocaína.

Leucoencefalopatia tóxica!

Caso 7:

Bebê de 3 meses, previamente hígido, foi encontrado morto no berço na posição de decúbito ventral.

Síndrome da morte súbita infantil!

Casos clínicos 4 - Atendimentos de saúde mental em posto de saúde

 Caso 1:

L.M., 68 anos, feminino, casada, 4 filhos, EF incompleto, natural de Limoeiro do Norte e procedente de Fortaleza; evangélica, aposentada;

Em uso de:

1) Amitriptilina 25mg (1-0-1)

2) Sertralina 50 mg (0-0-1)

3) Losartana 50 mg (1-0-1) (Tomando sem prescrição)

Paciente retorna para consulta relatando estar melhor do quadro ansioso. Relata que fez cirurgia para catarata há 1 mês e que isso a deixou mais ansiosa que o habitual, diz ficar ansiosa com os casos de violência do bairro. Nega choro fácil. Gosta de ir à igreja. Diz que sono nunca foi bom, atualmente deitando às 20h, mas conseguindo dormir por volta de 2h. Acorda 5h.

Avaliação:

Paciente com níveis de ansiedade controlado no momento

Insônia

Conduta: 

Aumento dose de sertralina

Reduzo quantidade de amitriptilina

Caso 2:

L.L., 22 anos, casada, 2 filhos (7 e 5 anos), um com o parceiro antigo e o mais novo com o atual.

#Diagnósticos: TAG, TDM

Em uso de:

1) Sertralina 50 mg (2-0-0)

2) Alprazolam 0,5 mg (0-0-2)

Paciente vem para consulta de retorno. Refere que está tomando 2 comprimidos de sertralina por dia (estavam prescritas 4 comprimidos). Reduziu pois sentiu que "era remédio demais". Afirma que nos últimos dias vem sentindo mais tristeza e impaciência. Citou que no dia das mães e em aniversário se sentiu bem mal (mãe faleceu em 2021 - era acompanhada no hospital mental - não sabe a causa da morte mas acredita que foi suicídio), ficando mais triste e angustiada. Passa o dia sozinha em casa (filhos na escola e esposo trabalhando) e não tem vontade de fazer nada durante o dia, passando o dia no celular. Diz que tem alguns episódios de agitação. Quando questionada sobre o sono, diz deitar às 22h mas só conseguindo dormir às 0h. Tem boa relação com a irmã. Diz que esposo não entende o seu quadro de saúde mental, afirmando que o seu relacionamento com ele é conturbado (agressão física e verbal). Faz acompanhamento com psicólogo. Passa o dia no celular e atualmente está fazendo musculação (5x por semana). Não tem religião. Já fez terapia em grupo na oca, mas não gostou.

Avaliação: Paciente provavelmente com transtorno de ansiedade borderline a esclarecer. Impulsividade e certa agressividade chamam a atenção. 

Conduta:

Mantenho medicamentos

Reforço importância de terapêutica com psicoterapia.

Recomendo manutenção da realização de atividades físicas

Retorno em 2 meses

Caso 3:

R., 46 anos, casado, natural de Cascavel, procedente de Fortaleza, padeiro, possui uma panificadora com sua esposa, evangélico e pai (filhas biológicas com 22 anos e 24 anos), vive com esposa.

Em uso de:

Venlafaxina 75 mg (1-0-0)

Alprazolam (se necessário)

Vem para consulta de retorno referindo estar melhor do quadro de depressão grave que teve há alguns anos atrás. Diz que se sente realizado com panificadora que tem, que se sente feliz com a vida. Relata que mantém psicoterapia e toma medicamentos nos horários indicados. Quando questionado, refere ter tido uma certa tristeza pelo fato de ter iniciado a tomar insulina todos os dias, já que está com a glicemia descontrolada. Está no processo de mudança de certos hábitos a fim de ter uma vida mais saudável. Agradece cuidados do médico do posto e se diz grato por tudo.

Avaliação: Paciente em franca melhora do quadro depressivo

Conduta: Mantenho medicamentos e reforço importância da manutenção dos bons hábitos.

Caso 4:

M., 61 anos, casada, procedente de Fortaleza, trabalha na casa de irmã, religiosa, ensino médio incompleto.

Em uso de Sertralina 50 mg (1-0-0)

Paciente vem para a consulta de retorno relatando estar da mesma forma que antes. Trabalha na casa de irmã de segunda a sábado, não possui férias nem horários livres e não ganha salário, apenas "ajuda". Refere ser maltratada pelo cunhado, que possui "brincadeiras sem graça". Além disso, marido é alcóolatra e passa o dia fora de casa. Relata que sofria agressões do ex-parceiro, mas que hoje em dia, apesar de marido ser alcóolatra, não sofre mais agressões.

Avaliação: Paciente sofre com síndrome do cuidador

Conduta: Mantenho medicamentos e oriento sobre importância de sair mais do ambiente do trabalho, recomendo atividades na oca ou mesmo ajuda psicológica.